Trods Medicinråds-ja: Nu lægges nye begrænsninger på behandling til meget syge kræftpatienter

Forklaringen er, at både Carvykti og behandlingen Tecvayli, hvor indholdsstoffet hedder teclistamab, angriber kræften via BCMA. BCMA er et protein på overfladen af myelomatoseceller, og behandlingerne bruger proteinet som pejlemærke for at finde kræftcellerne. Forum vurderer, at effekten kan være beskeden, hvis en patient får endnu en BCMA-rettet behandling, efter at sygdommen er vendt tilbage. 

Dermed kan patienter, der tidligere har fået Tecvayli eller anden BCMA-rettet behandling, som udgangspunkt miste muligheden for senere at få CAR-T-behandlingen Carvykti.

Det rammer patienter med myelomatose, en uhelbredelig kræftsygdom i knoglemarven. For mange kommer sygdommen igen flere gange gennem sygdomsforløbet. Hver gang skal lægerne finde en ny behandling, der stadig virker. Til sidst kan mulighederne være få.

Carvykti er en avanceret behandling, hvor patientens egne immunceller bliver taget ud af kroppen, ændret i et laboratorium og ført tilbage i blodet for at angribe kræftcellerne. Ifølge Medicinrådets vurdering kan behandlingen forlænge livet med cirka tre til fem år hos egnede patienter med myelomatose. De første danske erfaringer med CAR-T-behandling til myelomatose har endda vist, at patienter kan gå i komplet remission,, hvilket betyder, at lægerne ikke længere kan måle aktiv kræft. Erfaringerne bygger på få patienter og kort opfølgning, men forklarer, hvorfor behandlingen bliver opfattet som en vigtig mulighed for patienter med alvorligt fremskreden sygdom.

Flere myelomatoselæger reagerer da også skarpt på Forums udmelding. De mener, at Forum begrænser adgangen til en mulig livsforlængende behandling uden den faglige proces, der normalt ligger bag Medicinrådets beslutninger. 

”Det undrer mig meget, at Forum kan træffe beslutninger af den karakter uden at foretage en faglig vurdering og gennemgang af den foreliggende evidens. Det er en underlig og usaglig proces,” siger Charlotte Toftmann Hansen, overlæge og team-ansvarlig for myelomatose ved Hæmatologisk Afdeling X i Odense.

Ifølge Charlotte Toftmann Hansen står der ikke i Medicinrådets nuværende anbefalinger, at patienter mister muligheden for Carvykti, hvis de tidligere har fået Tecvayli eller en anden BCMA-rettet behandling. Derfor mener hun, at Forum i praksis lægger en ny begrænsning oven på Medicinrådets anbefalinger.

”Når Medicinrådet træffer beslutninger om, hvordan vi skal behandle danske patienter, ligger der en lang og grundig proces bag, hvor fagligheden bliver lyttet til. Den proces har ikke fundet sted i Forum – og alligevel vælger man kategorisk at melde ud, at vi ikke kan bruge sekventiel BCMA-rettet behandling. Vi har ikke stået i en lignende situation før, og jeg synes helt ærligt, at det er mærkeligt.” siger hun. 

Lægerne: Patienter og klinikere er ikke blevet hørt

Ida Bruun Kristensen, forperson for Dansk Myelomatose Studiegruppe og overlæge, deler kritikken. Hun mener, at Forum i praksis træffer en beslutning, som lægerne skal rette sig efter, uden at sagen først har været gennem Medicinrådets normale proces.

”Det sker uden, at hverken klinikere eller patienter er blevet lyttet til. Og vi har ikke mulighed for at få indsigt i de faglige begrundelser for, at beslutningen er blevet truffet. Det synes jeg er kritisabelt,” siger hun. 

Sarah Farmer, læge og daglig leder ved Hæmatologisk Forskningsenhed på Sygehus Lillebælt i Vejle, efterlyser også dokumentation for Forums udmelding. Hun peger på, at Medicinrådet netop skal sikre, at danske patienter får adgang til effektiv medicin efter en grundig og ensartet faglig vurdering.

”Selvom vi som klinikere ikke altid er tilfredse med afgørelserne, har vi stor respekt for det grundige arbejde, der ligger bag beslutningerne. Det kan hurtigt blive komplekst, hvis vi nu skal forholde os til viden fra flere instanser. Hvor er dokumentationen for Forums anbefaling? Hvor er fagligheden? Og er patienterne blevet hørt, inddraget eller haft mulighed for at ytre sig?”

Patienter i forsøg kan blive fanget

En af de mest konkrete konsekvenser handler om patienter i kliniske forsøg. Nogle får Tecvayli tidligere i sygdomsforløbet som led i forsøg. De kan have sagt ja til behandlingen uden at vide, at det senere kan få betydning for deres adgang til CAR-T-behandling.

Charlotte Toftmann Hansen peger på, at lægerne har inkluderet patienter i forsøg uden at vide, at det senere kunne få alvorlige konsekvenser.

”Desuden har vi aktuelt patienter, som er i en protokol, hvor de randomiseres til vedligeholdelsesbehandling med lenalidomid plus teclistamab versus lenalidomid alene. Vi har inkluderet patienterne i protokollen uden at vide, at det jo så nu har den konsekvens, at de ikke senere i deres forløb vil kunne tilbydes en formentlig livsforlængende BCMA-rettet behandling. Det er en svær situation.” 

Sarah Farmer rejser også spørgsmålet om patienter, der har fået Tecvayli i kliniske forsøg, eller som er stoppet med behandlingen på grund af bivirkninger uden at have fået tilbagefald.

”Hvad med de patienter, som har været i kliniske protokoller (MajesTEC-4 red.) og har fået et års behandling med teclistamab – og i øvrigt er stoppet i strengt komplet respons? Er de udelukket fra at få CAR-T-celleterapi til evig tid? Der er efterhånden også en andel af patienter, som er stoppet i behandling med bispecifikke antistoffer på grund af infektion eller anden toksicitet uden progredierende sygdom. Er de også udelukket?”

Strengt komplet respons betyder, at lægerne ikke kan påvise tegn på sygdom med meget følsomme undersøgelser. Toksicitet betyder bivirkninger eller skadelige virkninger af behandlingen.

Spørgsmålene viser, at sagen også kan ramme patienter, der har haft god effekt af behandlingen, eller som er stoppet på grund af bivirkninger.

”Vi har efterhånden en del patienter, som er blevet behandlet med teclistamab. Når de progredierer, ville de på papiret være kandidater til cilta-cel, men den behandling kan vi nu ikke længere bare tilbyde dem. Cilta-cel er en effektiv behandling, så det er rigtig ærgerligt ikke længere at have den mulighed i de sene linjer,” siger Charlotte Toftmann Hansen. 

Forum afviser forbud – læger tvivler på reel adgang

Forum afviser, at udmeldingen er et egentligt forbud.

Peter Sørensen, formand for Forum og lægelig direktør ved Sygehus Sønderjylland, oplyser i et skriftligt svar, at Forum afventer Medicinrådets opdaterede behandlingsvejledning. Ifølge ham tyder data på, at effekten af at give flere BCMA-rettede behandlinger efter hinanden er begrænset.

”Der er data, der tyder på, at effekten af sekventiel BCMA-rettet behandling er beskeden. På den baggrund ønsker Tværregionalt Forum som udgangspunkt ikke at anbefale sekventiel behandling, indtil Medicinrådet har evalueret de nyeste data og opdateret sin behandlingsvejledning. Forum afventer således Medicinrådets behandlingsvejledning og har ikke viden om, hvad indholdet bliver.” 

Han understreger, at læger stadig kan søge om behandling til enkelte patienter, hvis der er særlige forhold.

”Forum træffer ikke beslutninger og nedlægger ikke forbud. En af opgaverne er at vidensdele og diskutere fælles retninger, så vi får en ensartet håndtering på tværs af landet. Man kan dog altid søge den regionale lægmiddelkomité, hvis der er særlige individuelle forhold, der kan have betydning for valg af behandling.” 

Lægerne vurderer, at muligheden kan få begrænset betydning i praksis. Forum er netop det organ, hvor regionerne koordinerer brugen af medicin. En fælles udmelding fra Forum kan derfor blive styrende for de regionale lægemiddelkomitéer, som skal vurdere ansøgningerne.

Charlotte Toftmann Hansen siger, at læger fortsat kan tage enkeltsager op i det nationale CAR-T forum og derefter søge den regionale lægemiddelkomité. Hun tvivler dog på, hvor meget muligheden reelt vil betyde.

”Jeg kan være i tvivl om, hvorvidt vurderingen her vil være helt uvildig. Det er jo langt hen ad vejen de samme mennesker, der sidder i de regionale komitéer, som sidder i Forum,” siger hun. 

For patienterne kan forskellen mellem et formelt forbud og en fælles restriktiv linje blive svær at mærke. Hvis ansøgningerne i praksis bliver afvist, mister de stadig behandlingen.

Lægerne: Spillereglerne ændres undervejs

For lægerne er et af de store problemer, at Medicinrådets nuværende anbefalinger ikke har advaret om, at én BCMA-rettet behandling kan lukke døren til en anden senere i forløbet. Det betyder, at læger har givet behandlingerne uden at have grund til at tro, at patienterne senere kunne miste adgangen til CAR-T-behandling.

”I Medicinrådets anbefalinger af BCMA-rettet CAR-T-celleterapi og bispecifikke antistoffer står der intet om, at anbefalingerne alene gælder patienter, som ikke tidligere i deres behandlingsforløb har været eksponeret for BCMA-rettet behandling. Så det har vi ikke haft for øje, når vi har givet behandlingerne. Jeg synes, at det er bekymrende, at vi nu pludselig står i en situation, hvor Forum begrænser vores handlerum,” siger Charlotte Toftmann Hansen. 

Ida Bruun Kristensen deler bekymringen. Hun vil forsøge at få Medicinrådet til at behandle spørgsmålet hurtigt, så patienter og læger ikke skal vente på den almindelige opdatering af behandlingsvejledningen.

”Fra DMSG’s side vil vi forsøge at kontakte Medicinrådet med henblik på at få rådet til at prioritere sekventiel BCMA-rettet behandling ved tilbagefald af myelomatose i den kommende behandlingsvejledning,” siger hun. 

Sammenfald mellem Forum og Medicinrådet

Sagen rejser også spørgsmål om rollefordelingen. Flere personer sidder både i Medicinrådet og i Forum. Det gælder blandt andre Medicinrådets to forpersoner.

Peter Sørensen bekræfter, at der er personsammenfald, men peger på, at Medicinrådet og Forum har forskellige roller.

”Det er korrekt, at der er et delvist sammenfald af medlemmer. Beslutninger i Medicinrådet træffes ofte på baggrund af indstillinger fra fagudvalg, sundhedsøkonomiske analyser med mere, som kan give et mere differentieret beslutningsgrundlag. Den mulighed har vi ikke i det Tværregionale Forum. Vores opgave er at sikre en tilnærmelsesvis ensartet håndtering i de regionale lægemiddelkomitéer, så patienter – uanset deres bopælsadresse – får det samme behandlingstilbud, indtil Medicinrådet har truffet en afgørelse.”