Hjertelæger efter nyt ja: Det vil kun hjælpe få patienter

Danmark har hidtil skilt sig ud ved at sige nej til en ny behandling af en hjertesygdom, mens flere andre europæiske lande har taget den i brug. Nu ændrer Medicinrådet kurs. Danske hjertelæger glæder sig over beslutningen, men kalder den et meget lille ja.

Medicinrådet anbefaler nu lægemidlet mavacamten til en lille gruppe patienter med obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati.

Det er en sygdom, hvor hjertemusklen er unormalt fortykket. Hos nogle patienter bliver fortykkelsen så udtalt, at den gør det sværere for blodet at komme ud af hjertet. Det kan blandt andet give åndenød, træthed, brystsmerter og svimmelhed.

Den nye anbefaling gælder kun patienter med svære symptomer, som samtidig ikke kan få den operation eller kateterbehandling, der kan bruges til at mindske blokeringen af blodets vej ud af hjertet. Det kan for eksempel skyldes, at hjertets anatomi gør et indgreb vanskeligt, eller at patienten har andre alvorlige sygdomme, som gør et indgreb for risikabelt.

Dermed nærmer Danmark sig den praksis, man allerede har i blandt andet England, Tyskland, Frankrig og Norge. Men adgangen til behandlingen bliver væsentligt smallere i Danmark. I flere af de andre lande kan også patienter med mindre udtalte symptomer få behandlingen.

Danmark har ikke været helt alene om sin tilbageholdenhed. Sverige har fortsat ingen national anbefaling. Men det danske nej har skilt sig ud blandt flere sammenlignelige europæiske lande.

Den nye beslutning er derfor et kursskifte, men ikke noget bredt gennembrud. Flere danske hjertelæger glæder sig over, at behandlingen nu bliver en mulighed, men tvivler på, hvor mange patienter der reelt kommer til at få den.

En af dem er Morten Steen Kvistholm Jensen, som er overlæge ved Afdeling for Hjertesygdomme på Aarhus Universitetshospital og klinisk lektor ved Aarhus Universitet. I en tidligere artikel kritiserede han Medicinrådets tidligere nej.

Han er tilfreds med den nye anbefaling, men forventer ikke, at den kommer til at ændre behandlingen af ret mange patienter.

”Det er et ja om end foreløbigt et meget lille ja, og reelt set, så vil det formentlig dreje som om de samme patienter, som vi tidligere – bare med lidt mere bureaukrati – har fået lov til at behandle. Men det er klart, at det kommer til at gavne de patienter, hvor vi ikke har andre muligheder. Her kan vi uden at spørge nogen nu frit ordinere mavacamten,” siger Morten Steen Kvistholm Jensen.

Anna Axelsson Raja er hjertelæge ved Rigshospitalets Afdeling for Hjertesygdomme og formand for arbejdsgruppen for arvelige hjertesygdomme i Dansk Kardiologisk Selskab. Også hun ser anbefalingen som et vigtigt skridt.

”Vi står i dag med et stærkere evidensgrundlag end ved den oprindelige vurdering. At Medicinrådet nu anbefaler mavacamten betyder, at vi nu har flere behandlingsmuligheder at tilbyde patenter med oHCM i NYHA III, som ikke er egnede til SRT. Det er meget positivt.”

Hjertelæge: Medicinrådet undervurderer udgifter ved operation

Medicinrådet lægger i sin nye afgørelse vægt på, at mavacamten kan mindske patienternes symptomer og forbedre deres livskvalitet sammenlignet med den medicin, man normalt bruger.

Hvis medicinen ikke dæmper symptomerne tilstrækkeligt, kan nogle patienter tilbydes et indgreb, der gør den fortykkede del af hjerteskillevæggen mindre. Det kaldes septal reduktionsbehandling eller SRT.

Det kan enten ske ved en operation, hvor kirurgen fjerner noget af den fortykkede hjertemuskel, eller ved en kateterbehandling, hvor lægen sprøjter en lille mængde alkohol ind i et blodkar, så et lille område af den fortykkede hjertemuskel skrumper.

Da Medicinrådet første gang vurderede mavacamten i marts 2024, sagde rådet nej. Medicinrådet anerkendte dengang, at behandlingen kunne mindske symptomerne og forbedre patienternes livskvalitet, men vurderede, at prisen var for høj i forhold til den dokumenterede effekt.

Rådet pegede også på, at patienter i behandling med mavacamten skal have hjertet kontrolleret gentagne gange med ultralyd, og at man manglede studier, der direkte sammenlignede medicinen med et indgreb på hjerteskillevæggen.

Den beslutning er nu ændret.

Mavacamten kan fremover bruges til voksne patienter med svære symptomer, som ikke kan få et indgreb på hjerteskillevæggen på grund af eksempelvis anatomiske eller tekniske forhold eller andre alvorlige sygdomme.

Hos patienter, som er egnede til SRT, vurderer Medicinrådet fortsat, at indgrebet skal foretrækkes frem for mavacamten. En vigtig årsag er økonomien: Mavacamten skal tages løbende, mens operationen eller kateterbehandlingen som udgangspunkt er et enkelt indgreb.

Morten Steen Kvistholm Jensen mener imidlertid, at Medicinrådet undervurderer nogle af udgifterne ved de operative behandlinger.

”Jeg tror, at de undervurderer prisen ved kontroller i forbindelse med operation, som jo finder sted både før og efter indgrebet. Men det ændrer naturligvis ikke ved, at en operation er forbundet med en engangspris, hvor behandling med mavacamten vil være en pris per år.”

Fagligt rimeligt at begynde med de hårdest ramte

Anna Axelsson Raja mener, at det er fagligt rimeligt, at Medicinrådet i første omgang kun anbefaler mavacamten til patienter med svære symptomer, som ikke kan få et indgreb.

Patienternes symptomer beskrives ofte ved hjælp af den såkaldte NYHA-skala. Den går fra klasse I til IV. Patienter i klasse III har tydelige begrænsninger i hverdagen og kan få symptomer ved selv mindre fysisk aktivitet.

”For patienter i denne målgruppe mener jeg, at anbefalingen kan gøre en væsentlig klinisk forskel. Der er tale om patienter med betydelig symptombyrde, hvor de eksisterende behandlings-muligheder kan være begrænsede. Mavacamten giver her mulighed for en ikke-invasiv behandling, som kan medføre betydelig symptomforbedring og reduktion af LVOT-obstruktionen. Fagligt finder jeg det rimeligt, at patienter i NYHA III, som ikke er egnede til SRT, prioriteres i den nuværende anbefaling.”

På længere sigt er Anna Axelsson Raja dog mindre overbevist om, at behandlingen bør være begrænset til netop denne lille gruppe.

Der findes nemlig også dokumentation for, at mavacamten virker hos patienter i NYHA-klasse II. De har mindre alvorlige symptomer end patienterne i klasse III, men kan stadig være mærkbart begrænsede af sygdommen.

”Der foreligger nu dokumentation for effekt af mavacamten også hos patienter i NYHA II. Den oprindelige EXPLORER-HCM-undersøgelse inkluderede patienter i NYHA II–III, og majoriteten af de inkluderede patienter var i NYHA II. Det er derfor ikke alene en hypotetisk patientgruppe, men en gruppe, hvor der foreligger randomiserede data for effekt. Hos patienter i NYHA II vil SRT som udgangspunkt ikke være indiceret alene på baggrund af funktionsklassen, og mavacamten kan derfor potentielt udfylde et behandlingsmæssigt hul hos udvalgte patienter med betydende symptomer og dokumenteret LVOT-obstruktion trods optimal medicinsk behandling,” siger hun.

Medicin eller indgreb

Anna Axelsson Raja er enig med Medicinrådet i, at mavacamten på nuværende tidspunkt ikke bør erstatte de etablerede indgreb hos patienter, der kan få dem.

Både kirurgisk fjernelse af noget af den fortykkede hjertemuskel og kateterbehandling er velkendte og effektive behandlinger. Samtidig findes der endnu ikke lodtrækningsforsøg, hvor mavacamten er blevet sammenlignet direkte med disse behandlinger.

Men nyere forskning gør ifølge Anna Axelsson Raja spørgsmålet stadig mere relevant.

”Samtidig er der kommet nye data, som gør spørgsmålet om mavacamten hos SRT-egnede patienter mere relevant. VALOR-HCM viste vedvarende reduktion af LVOT-gradienter og gunstige ændringer i kardiel struktur og funktion over 128 uger hos patienter, som var henvist til SRT. Der foreligger også nyere real-world-data fra SRT-egnede patienter, som understøtter betydelig symptomatisk og hæmodynamisk effekt. Men data er dog ikke tilstrækkelige til at konkludere, at mavacamten bør foretrækkes frem for SRT,” siger hun.

Økonomien spiller også en væsentlig rolle i Medicinrådets beslutning.

I en sundhedsøkonomisk analyse vurderer Medicinrådet, at mavacamten sammenlignet med almindelig medicinsk behandling kan give patienterne en mindre gevinst i både levetid og livskvalitet.

Når mavacamten sammenlignes med et indgreb på hjerteskillevæggen, vurderer Medicinrådet derimod ikke, at der kan dokumenteres en tilsvarende sundhedsgevinst.

”Der foreligger ikke direkte sammenlignende studier mellem SRT og mavacamten, og mavacamten er en kontinuerlig medicinsk behandling, mens SRT, som udgangspunkt, er en engangsprocedure. Jeg mener derfor at det er rimeligt, at Medicinrådet fortsat vurderer SRT som den primære behandling til SRT-egnede patienter,” siger Anna Axelsson Raja.

Omkring 40 nye patienter om året

Medicinrådet vurderer i sin rapport, at omkring 40 patienter om året kan komme i betragtning til behandling med mavacamten.

Lægemidlet virker ved at dæmpe hjertemusklens sammentrækning. Det kan lette blokeringen af blodets vej ud af hjertet, men samtidig er der risiko for, at hjertets pumpekraft bliver for svag. Derfor skal patienter i behandling løbende have kontrolleret hjertet på hospitalet.

Anna Axelsson Raja forventer også, at antallet af patienter bliver begrænset, når behandlingen kun kan gives til patienter med svære symptomer, som ikke kan få et indgreb.

”Medicinrådets estimat på omkring 40 nye patienter årligt forekommer som et fornuftigt størrelsesorden-estimat,” siger hun.

Ikke nødvendigvis en faglig grænse

Samlet set er Anna Axelsson Raja positiv over for Medicinrådets beslutning.

”Det er vigtigt, at vi nu har flere behandlingsmuligheder til patienter med oHCM, og vores viden om mavacamten er samtidig blevet væsentligt større, herunder hvad angår længerevarende effekt og sikkerhed. Anbefalingen er et vigtigt skridt.”

Hun mener dog ikke nødvendigvis, at den nuværende grænse viser, hvilke patienter der rent fagligt kan have gavn af medicinen. Den kan snarere ses som et valg om først at tilbyde behandlingen til de patienter, som har det største behov.

”På længere sigt, afhængig af yderligere erfaring samt eventuelle prisjusteringer er det mulig at kan anbefalingen også kan komme til at indbefatte patienter i NYHA II og eventuelt også SRT-egnede patienter efter en individuel vurdering af symptomer, anatomi, øvrige behandlingsmuligheder og patientens præferencer.”

Der er fortsat væsentlige ubesvarede spørgsmål. Det er blandt andet endnu ikke dokumenteret i kliniske studier, om mavacamten får patienterne til at leve længere.

Det er også vanskeligt at afgøre, hvordan lægemidlet samlet set klarer sig i forhold til et indgreb på hjerteskillevæggen, fordi de to behandlinger ikke er blevet direkte sammenlignet i lodtrækningsforsøg.

Læger skal diskutere den enkelte patient

Beslutningen om at begynde behandling med mavacamten bør ifølge Medicinrådet træffes på en konference, hvor læger fra flere relevante specialer vurderer patienten sammen.

Behandlingen skal desuden følge en række kriterier for, hvornår man må begynde og skal stoppe behandlingen.

Det stemmer ifølge Anna Axelsson Raja godt overens med den måde, man allerede behandler disse patienter på.

”At diskutere kandidaterne til behandlingen er i god overensstemmelse med den måde, vi allerede vurderer patienter med henblik på alkoholseptal ablation eller kirurgisk myektomi, og jeg ser dette som en fortsat vigtig forudsætning for en hensigtsmæssig anvendelse af behandlingen.”

Også Morten Steen Kvistholm Jensen mener, at det er fornuftigt, at flere specialister sammen skal vurdere patienterne.

”Afgørelsen vil jo være op til, hvordan vi fortolker den enkelte patients situation. Vi kan som regel overtale kirurgerne til at operere, og de vil ofte være villige til at strække sig langt for at hjælpe patienterne, men i nogle tilfælde vil det være for kompliceret og forbundet med for høj risiko. Det er altid en afvejning. På en konference kan vi i fællesskab afgøre, hvornår kirurgen skal operere ’med ryggen mod muren’ – og hvornår det er for vanskeligt, og vi i stedet bør forsøge os med medicinsk behandling. Så alt i alt, så er der levnet et rum til fortolkning, selvom Medicinrådets anbefaling er ret firkantet.”

Effekten holder efter næsten fem år

Nye langtidsdata tyder samtidig på, at virkningen af mavacamten kan holde i flere år hos patienter, der fortsætter behandlingen.

MAVA-LTE-studiet fulgte 231 patienter, som tidligere havde deltaget i det store EXPLORER-HCM-studie. Alle fik mavacamten, og behandlingen kunne fortsætte i op til 252 uger – knap fem år.

Efter op til fem års behandling havde patienterne fortsat færre symptomer, og blodet kunne lettere passere ud af hjertet.

Forskerne målte blandt andet forskellen i tryk hen over det sted, hvor den fortykkede hjertemuskel hæmmer blodets vej ud af hjertet. Jo større trykforskel, desto større er blokeringen.

Efter fem år var denne trykforskel fortsat markant mindre end ved begyndelsen af behandlingen.

Samtidig havde næsten syv ud af ti patienter fået færre symptomer målt på NYHA-skalaen. Ved femårsundersøgelsen var 59,2 procent i NYHA-klasse I. Det betyder, at almindelig fysisk aktivitet ikke længere gav dem væsentlige begrænsninger.

Resultaterne tyder dermed på, at den forbedring, som ses tidligt under behandling med mavacamten, kan holde sig i flere år hos patienter, der fortsætter med medicinen.

Kan påvirke hjertets pumpekraft

Mavacamten dæmper hjertemusklens sammentrækning. Det er en del af lægemidlets virkning, men betyder samtidig, at behandlingen kan gøre hjertets pumpekraft for svag.

Forskerne målte derfor den såkaldte uddrivningsfraktion, som viser, hvor stor en del af blodet i hjertets venstre pumpekammer der pumpes ud ved hvert hjerteslag.

Efter fem års behandling var pumpefunktionen i gennemsnit faldet, men lå fortsat på omkring 64 procent.

Hos 27 patienter, svarende til 11,7 procent, faldt pumpefunktionen på et tidspunkt til under den fastsatte sikkerhedsgrænse på 50 procent.

Hos alle patienterne steg den igen til mindst 50 procent efter en pause i behandlingen. Ni episoder førte dog til, at behandlingen blev stoppet permanent.

Forskerne fandt ikke nye typer af bivirkninger eller andre nye sikkerhedsproblemer.

Studiet har imidlertid en vigtig begrænsning: Der var ingen kontrolgruppe at sammenligne med.

Deltagerne var desuden patienter, som allerede havde gennemført et tidligere studie og blev vurderet egnede til at fortsætte med mavacamten. Resultaterne viser derfor først og fremmest, at effekten kan holde sig hos patienter, som tåler og fortsætter behandlingen.

Studiet viser ikke, om mavacamten er bedre eller dårligere end et kirurgisk eller kateterbaseret indgreb på hjerteskillevæggen. Det viser heller ikke, om medicinen mindsker risikoen for indlæggelse eller død.

Kun til patienter uden mulighed for indgreb

Medicinrådets anbefaling er altså fortsat snæver.

Patienterne skal have så betydelige symptomer, at de befinder sig i NYHA-klasse III, og de skal samtidig vurderes uegnede til et indgreb på hjerteskillevæggen på grund af eksempelvis deres anatomi, tekniske vanskeligheder eller andre alvorlige sygdomme.

Det er en smallere gruppe end den, lægemidlet er godkendt til i Europa. Den europæiske godkendelse omfatter også patienter med mindre alvorlige symptomer i NYHA-klasse II.

Medicinrådets forperson Birgitte Klindt Poulsen forklarer i en meddelelse, hvorfor rådet har valgt den snævre anbefaling:

"Mavacamten er en behandling, som kan gøre en reel forskel for patienterne, men den er markant dyrere end den behandling, vi bruger i dag, som er en god og effektiv mulighed for mange patienter. Derfor har vi valgt kun at anbefale mavacamten til de patienter, som ikke kan få foretaget septal reduktionsbehandling (…)."

Hun tilføjer:

”Da Medicinrådet vurderede mavacamten første gang, var usikkerheden om behandlingens værdi for stor i forhold til prisen. Vi har nu fået både en lavere pris, længere opfølgningsdata og nye real world-data. Det har samlet set givet et bedre grundlag for at vurdere behandlingens værdi for patienterne. På nuværende tidspunkt ser vi dog kun grundlag for at tilbyde det til en lille gruppe patienter, som ikke har andre behandlingsmuligheder. Hvis virksomheden vender tilbage med en lavere pris, kan vi se på, om det skal tilbydes til flere," siger Birgitte Klindt Poulsen.

Medicinrådets beslutning kom få dage efter, at de nye femårsdata blev præsenteret på den europæiske hjertekongres ESC 2026.

De nye femårsresultater indgik dog ikke i Medicinrådets vurdering, fordi rådets rapport var færdig, inden resultaterne blev præsenteret.

Artiklen er en omskrevet version af artiklen Camzyos slipper gennem det danske nåleøje på Kardiologisk Tidsskrift