Myelomatoselægernes forperson: Jeg ved ikke, om jeg skal grine eller græde

Medicinrådets nye prioritering af behandlinger til patienter med myelomatose vækker undren blandt lægerne. I en tidligere vejledning pegede rådet på en kombination af fire lægemidler som det bedste valg for de fleste patienter. Men på den endelige liste over behandlinger, som hospitalerne skal bruge, bliver en billigere behandling med tre lægemidler førstevalg.

Medicinrådet har netop offentliggjort en ny prioriteret liste over behandlinger til patienter, der lige har fået konstateret myelomatose, som er en kræftsygdom i knoglemarven.

Listen gælder patienter, som ikke er egnede til højdosis kemoterapi med efterfølgende stamcellestøtte, også kaldet HDT. Det er en intensiv behandling, som især bruges til yngre og fysisk robuste patienter.

Det opsigtsvækkende er, at Medicinrådets nye prioritering ikke følger den rækkefølge, som rådet selv pegede på i sin faglige behandlingsvejledning fra april.

I behandlingsvejledningen vurderede Medicinrådet, at mindst 60 procent af de patienter, der ikke er egnede til højdosisbehandling med stamcellestøtte, som udgangspunkt burde have en kombination af fire lægemidler. Behandlingen består af de tre lægemidler bortezomib, lenalidomid og dexamethason – tilsammen kaldet VRd – plus et såkaldt CD38-antistof. CD38-antistoffet er enten Darzalex (daratumumab) eller Sarclisa (isatuximab).

I den nye prioriterede liste er situationen en anden. Her er VRd uden et CD38-antistof blevet førstevalg til mindst 60 procent af patienterne. Kombinationen med isatuximab, kaldet Isa-VRd, er rykket ned som andetvalg, mens kombinationen med daratumumab, Dara-VRd, slet ikke er med.

Forskellen skyldes blandt andet prisen. Når Medicinrådet laver den endelige liste, indgår omkostningerne ved behandlingerne i vurderingen.

Det skuffer Ida Bruun Kristensen, der er overlæge på Hæmatologisk Afdeling X i Odense og forperson for Dansk Myelomatose Studie Gruppe (DMSG).

”Jeg ved ikke, om jeg skal grine eller græde. Vi er naturligvis glade for at have fået adgang til et CD38-antistof i første linje til de ældre i en firestofs-kombination – det har vi efterspurgt længe. Men omvendt er det ikke mit ønske som kliniker at skulle give VRd som førstevalg til 60 procent af patienterne. Hvis vi skal følge registreringsstudiet, skal vi give bortezomib to gange ugentligt, og det giver alvorlig neuropati for langt de fleste,” siger Ida Bruun Kristensen.

Neuropati er skader på nerverne, som blandt andet kan give smerter, følelsesløshed, prikken og nedsat følesans, især i hænder og fødder.

Hun mener, at der er en tydelig modsætning mellem Medicinrådets faglige vurdering og den behandling, der nu i praksis bliver førstevalg.

”Lægemiddelrekommandationen afviger markant fra behandlingsvejledningen, hvor man når frem til, at de CD38-baserede firestofregimer bør være førstevalg for de fleste patienter – og nu ender Medicinrådet så med at anbefale noget helt andet. Det er skuffende, at det endnu en gang er prisen, der skal trumfe dét, vi som faglighed vurderer, er det mest hensigtsmæssige for patienterne.”

Den nye prioritering træder i kraft 1. oktober.

Læger har længe ønsket behandling med fire lægemidler

Blandt læger, der behandler myelomatose, har der længe været et ønske om at kunne bruge et CD38-antistof sammen med VRd allerede som den første behandling. Det gælder både patienter, der kan få højdosisbehandling med stamcellestøtte, og patienter, der ikke kan.

Agoston Gyula Szabo, afdelingslæge ved Rigshospitalets afdeling for blodsygdomme og lektor ved Københavns Universitet, har tidligere fremhævet potentialet ved behandlingerne:

”(…) Hvis vi får mulighed for at tilbyde de her fantastisk effektive og veltålte behandlinger på et tidspunkt, hvor sygdommen er mere følsom for behandling, så vil det være et gennembrud, og noget, der kan bringe sygdommen i ro i årevis. Det er jo ikke en kurativ strategi, men for ældre patienter kan det måske betyde, at de kun får brug for denne ene behandling – og ikke skal ud i en masse behandlingsskift (…)”

At behandlingen ikke er kurativ betyder, at den ikke forventes at helbrede patienten. Målet er i stedet at holde sygdommen under kontrol så længe som muligt.

Ida Bruun Kristensen har også tidligere peget på, at de store forsøg med fire lægemidler har vist meget overbevisende resultater. Hun fremhævede samtidig, at økonomien kan få betydning, når Medicinrådet skal beslutte, hvilke behandlinger der rent faktisk skal anvendes.

Efter cirka fem års opfølgning viste IMROZ-studiet, at patienter, der fik Isa-VRd, havde 40 procent lavere risiko for, at sygdommen blev værre, eller at de døde, sammenlignet med patienter, der fik VRd alene.

Dara-VRd er undersøgt i CEPHEUS-studiet. Efter cirka fem års opfølgning var risikoen for, at sygdommen blev værre, eller at patienten døde, 43 procent lavere med Dara-VRd end med VRd alene.

Resultaterne gør Ida Bruun Kristensen bekymret for, hvad der kommer til at ske, når Medicinrådet skal tage stilling til behandling af andre grupper af patienter med myelomatose.

”Når Medicinrådet ikke anbefaler firestof-induktion som førstevalg til de ældre patienter, kan jeg godt frygte, at vi kommer til at se det samme gentage sig for de yngre – medmindre et af firmaerne kommer med et virkelig godt pristilbud. Det bekymrer mig,” siger Ida Bruun Kristensen.

Hun peger på, at det kan føre til den paradoksale situation, at nogle af de ældste og mest skrøbelige patienter kan få behandling med fire lægemidler, mens yngre patienter, der heller ikke kan få højdosisbehandling med stamcellestøtte, kun får tre lægemidler.

Førstevalget kan give nerveskader

Ifølge Medicinrådets nye prioritering bør mindst 60 procent af patienterne som udgangspunkt få VRd.

Et af lægemidlerne i behandlingen er bortezomib. Det kan blandt andet give nerveskader, og risikoen afhænger blandt andet af, hvor ofte og i hvilken dosis lægemidlet gives.

Omkring 40 procent af patienterne vurderes at være for gamle, skrøbelige eller på anden måde for sårbare til at få bortezomib to gange om ugen. Det gælder blandt andet patienter på 80 år eller derover, patienter med nedsat funktionsniveau og patienter med visse sygdomme eller allerede eksisterende alvorlige nerveskader. De bør derfor have en mere skånsom behandling.

Til disse patienter kan daratumumab kombineret med lenalidomid og dexamethason være en mulighed. Hvis patienten ikke tåler behandling med et CD38-antistof, kan lenalidomid og dexamethason alene overvejes.

Isa-VRd står som andetvalg i den nye prioritering. Her skriver Medicinrådet, at bortezomib skal startes i en justeret dosis, eksempelvis én gang om ugen eller i en lavere dosis.

Ida Bruun Kristensen undrer sig over, at Medicinrådet stiller forskellige krav til, hvor tæt behandlingerne skal følge de store kliniske forsøg.

Ved behandling med VRd lægger Medicinrådet ifølge hende op til, at bortezomib skal gives to gange om ugen, sådan som det blev gjort i det studie, der ligger til grund for behandlingen. Men når bortezomib gives som en del af Isa-VRd, åbner Medicinrådet for, at lægemidlet kan gives sjældnere eller i en lavere dosis.

Hun mener ikke, at der findes tilsvarende forsøgsdata for denne ændrede dosering i Isa-VRd-behandlingen.

Hun har også svært ved at se, hvilke data der skulle støtte brugen af Isa-VRd specifikt til patienter over 80 år, fordi patienter over 80 år ikke var med i IMROZ-studiet.

I Medicinrådets anbefaling står der, at bortezomib sammen med isatuximab, lenalidomid og dexamethason kan startes i en justeret dosis – enten én gang om ugen eller i en lavere dosis. Medicinrådet henviser blandt andet til produktinformationen for bortezomib.

I praksis giver lægerne sjældent bortezomib to gange om ugen

Hæmatologisk Tidsskrift spurgte Ida Bruun Kristensen, om lægerne i praksis giver ældre patienter bortezomib to gange om ugen, når de behandles med VRd.

”Nej, det gør vi meget sjældent. Vi ved fra SWOG S0777, at tre fjerdedele af patienterne får alvorlig neuropati. De ældre tåler det simpelthen ikke. Jeg ville kun overveje det hos patienter med meget aggressiv sygdom eller patienter med nyresvigt, hvor vi anvender to ugentlige doser initialt, men oftest skifter til ugentlige doser efter én til tre serier på grund af begyndende neuropati,” siger Ida Bruun Kristensen.

Hun mener derfor, at lægerne bliver efterladt med et uklart valg: Skal de følge Medicinrådets prioritering og samtidig give bortezomib på den måde, de normalt gør i klinikken – altså typisk én gang om ugen – selv om det ikke fremgår klart af anbefalingen?

Ida Bruun Kristensen mener generelt, at det kan være svært for lægerne at gennemskue Medicinrådets beslutninger.

”Som klinikere har vi ofte svært ved at forstå Medicinrådets arbejdsgange og den måde, informationerne fra rådet drypvis bliver serveret for os. Jeg synes, at det er et tiltagende problem. Bare den seneste måned har jeg modtaget to forespørgsler fra kollegaer, der var i tvivl om, hvorvidt en behandling var anbefalet eller ej efter at have læst på Medicinrådets hjemmeside. Så er der altså et eller andet kommunikationsmæssigt, der rammer forbi skiven,” siger hun.

Prisen får betydning for den endelige rækkefølge

Forskellen mellem Medicinrådets behandlingsvejledning og den endelige prioritering skyldes den måde, de to dokumenter bliver til på.

I behandlingsvejledningen ser Medicinrådet på behandlingernes effekt og bivirkninger. Prisen afgør ikke den kliniske rækkefølge.

Når rådet efterfølgende laver den lægemiddelrekommandation, som regionerne skal følge, indgår omkostningerne derimod. Behandlinger, som Medicinrådet vurderer som klinisk ligeværdige, bliver rangordnet efter de samlede omkostninger. Rådet kan også vælge, at en behandling ikke skal være med, hvis omkostningerne vurderes at være for høje i forhold til andre ligeværdige behandlinger eller den dokumenterede effekt.

Det er blandt andet sket med Dara-VRd. Behandlingen er ikke med i den nye rekommandation, fordi den ifølge Medicinrådet har ”væsentligt højere omkostninger” end den klinisk ligestillede behandling Isa-VRd.

Ida Bruun Kristensen havde helst set begge behandlinger på listen, men er tilfreds med, at mindst én af firestofskombinationerne nu bliver tilgængelig.

”Der er stor enighed om, at det er en fordel for patienterne at få tillagt et CD38-antistof i første linje – om det er det ene eller det andet, det har jeg ikke stærke holdninger til. Men det er selvfølgelig altid godt med flere spillere på markedet for at øge konkurrencen og presse prisen ned,” siger hun.

Behandlingen blev først afvist – og senere godkendt

Isa-VRd blev første gang vurderet af Medicinrådet i april. Her blev behandlingen afvist, fordi det endnu var usikkert, om den fik patienterne til at leve længere, og fordi behandlingen var væsentligt dyrere end de behandlinger, der allerede blev brugt.

Alligevel stod Isa-VRd som et fagligt førstevalg i Medicinrådets behandlingsvejledning. Det samme gjorde Dara-VRd. Dara-VRd var blevet fagligt vurderet og indplaceret direkte i behandlingsvejledningen, men behandlingen var endnu ikke anbefalet som standardbehandling gennem Medicinrådets lægemiddelrekommandation.

Da Hæmatologisk Tidsskrift tidligere spurgte Medicinrådet om denne tilsyneladende modsætning, forklarede rådet, at behandlingsvejledningen alene handler om den kliniske vurdering af behandlingerne. Derfor kan en behandling godt stå højt i den faglige vejledning, selv om den endnu ikke er anbefalet til almindelig brug på hospitalerne.

Først når Medicinrådet også har taget stilling til omkostninger og priser, bliver den endelige prioritering fastlagt.

I juli godkendte Medicinrådet Isa-VRd til patienter med myelomatose, som ikke er egnede til højdosisbehandling med stamcellestøtte. Anbefalingen gælder fra 1. oktober, når den nye lægemiddelrekommandation træder i kraft.

Dara-VRd er derimod ikke kommet med i lægemiddelrekommandationen og er derfor ikke anbefalet.

Artiklen er en omskrevet version af artiklen DMSG-forperson: Jeg ved ikke, om jeg skal grine eller græde på Hæmatologisk Tidsskrift