Uenigt Medicinråd sagde nej til ny behandling – overlæge kritiserer afgørelsen
En ny behandling kan holde fremskredne neuroendokrine tumorer (NET) i ro markant længere end den behandling, patienterne ellers kan få på dette tidspunkt i sygdommen. Alligevel sagde Medicinrådet nej efter intern uenighed. Begrundelsen møder nu kritik fra en dansk ekspert i NET.
Det blev et nej, da Medicinrådet i slutningen af juni tog stilling til, om kræftlægemidlet cabozantinib skulle anbefales til en gruppe patienter med fremskredne neuroendokrine tumorer, også kaldet NET.
NET er sjældne kræftsvulster, der opstår i hormonproducerende celler. Medicinrådets vurdering omfattede patienter med NET i bugspytkirtlen, såkaldt pNET, og NET, der er opstået andre steder i kroppen, såkaldt epNET. Det drejer sig om patienter, hvor kræften ikke kan opereres væk, eller hvor den har spredt sig til andre dele af kroppen.
Cabozantinib blev vurderet til patienter, som allerede havde været igennem flere andre behandlinger. Ved pNET og epNET var det tænkt som fjerde behandling i rækken, mens det ved NET i lungerne var tænkt som anden behandling.
Behandlingen blev sammenlignet med det, der kaldes best supportive care. Det betyder bedst mulig lindrende og understøttende behandling, men uden cabozantinib.
Der var ikke enighed i Medicinrådet om beslutningen, fremgår det af referatet fra rådsmødet. Efter en afstemning var der dog flertal for ikke at anbefale behandlingen.
Medicinrådet anerkender, at cabozantinib kan forlænge den tid, hvor sygdommen ikke bliver værre. Men rådet vurderer, at det fortsat er usikkert, om patienterne samlet set lever længere på grund af behandlingen. Samtidig er cabozantinib dyrere end den understøttende behandling, det blev sammenlignet med. Derfor mener Medicinrådet ikke, at prisen står mål med den dokumenterede gevinst.
Det krav er Gitte Aarøe Dam, overlæge ved Lever-, Mave- og Tarmsygdomme på Aarhus Universitetshospital og leder af Aarhus NET Center, kritisk over for.
Hun peger på, at NET både er sjældne og ofte vokser langsomt. Derfor kan det være meget vanskeligt at gennemføre studier, som kan vise, om en bestemt behandling får patienterne til at leve længere. I stedet ser man ofte på det, der kaldes progressionsfri overlevelse: hvor lang tid der går, før kræften vokser eller spreder sig yderligere, eller patienten dør.
Gitte Aarøe Dam peger desuden på, at der heller ikke er dokumenteret en gevinst på den samlede overlevelse for somatostatinanaloger, som i dag er førstevalg til mange patienter med epNET og pNET. Somatostatinanaloger er lægemidler, der efterligner kroppens hormon somatostatin og blandt andet kan dæmpe væksten af NET. Også her bygger brugen blandt andet på, at behandlingen kan forsinke sygdommens udvikling.
Behandlingen holdt sygdommen i ro væsentligt længere
Medicinrådets vurdering bygger på det randomiserede CABINET-studie, som blev offentliggjort i New England Journal of Medicine i 2024.
I studiet blev patienterne ved lodtrækning fordelt, så to ud af tre fik cabozantinib, mens én ud af tre fik placebo, altså behandling uden det aktive lægemiddel.
Blandt 203 patienter med NET uden for bugspytkirtlen gik der i gennemsnit målt som median 8,4 måneder, før sygdommen blev værre eller patienten døde, hvis de fik cabozantinib. For patienterne, der fik placebo, var det 3,9 måneder.
Blandt 95 patienter med NET i bugspytkirtlen var forskellen endnu større. Her var den tilsvarende tid 13,8 måneder med cabozantinib mod 4,4 måneder med placebo.
Forskellen mellem behandlingerne var så tydelig, at studiet blev stoppet før planlagt.
Studiet var samtidig tilrettelagt sådan, at patienter, som først fik placebo, kunne skifte til cabozantinib, når deres sygdom begyndte at udvikle sig.
Det gør det vanskeligere at afgøre, om cabozantinib samlet set forlænger livet. Hvis patienter i kontrolgruppen senere får den aktive behandling, bliver forskellen i levetid mellem de to grupper mindre tydelig.
Producenten Ipsen har i et notat til Medicinrådet netop fremhævet dette problem. Selskabet argumenterer for, at det i moderne kræftstudier ofte er vanskeligt at dokumentere en længere samlet overlevelse, fordi patienter af etiske grunde får mulighed for at skifte til den nye behandling, hvis deres sygdom forværres. Derfor bruges tiden frem til sygdomsforværring ofte som et vigtigt mål for effekten. Ifølge selskabet gør NET-sygdommenes sjældenhed og ofte lange sygdomsforløb det yderligere vanskeligt at påvise en forskel i levetid.
Uenighed i Medicinrådet
Også blandt de faglige eksperter, som rådgiver Medicinrådet, var der ønske om at kunne bruge behandlingen.
I referatet fra Medicinrådsmødet står der:
”fagudvalgsforperson Lars Henrik Jensen beskrev, at fagudvalget ønsker at anvende cabozantinib, fordi behandlingen har vist betydelig klinisk effekt på progressionsfri overlevelse og derfor vil være en relevant behandling for patienterne.”
Herefter diskuterede rådet blandt andet usikkerheden om, hvorvidt behandlingen får patienterne til at leve længere, og hvor godt resultaterne fra studiet kan overføres til danske patienter.
Der var ikke enighed. Efter en afstemning besluttede et flertal, at cabozantinib ikke skulle anbefales som standardbehandling. Medicinrådets samlede vurdering var, at der var for stor usikkerhed om behandlingens kliniske gevinst i forhold til den pris, producenten havde tilbudt.
Patienterne kan være løbet tør for andre muligheder
Afvisningen gælder en lille gruppe patienter, som i mange tilfælde allerede har været igennem de behandlinger, der normalt kan tilbydes.
Medicinrådet vurderer, at omkring 30 patienter om året vil være egnede til cabozantinib. For patienter med epNET og pNET er der ifølge rådets vurdering ikke nogen anden standardbehandling til rådighed som fjerde behandling i rækken.
Patienter med langsomt voksende NET begynder typisk med somatostatinanaloger. Hvis sygdommen senere udvikler sig, kan næste mulighed være PRRT. Det er en behandling, hvor et radioaktivt stof kobles til et molekyle, som finder bestemte receptorer på kræftcellerne, så strålingen rammer tumorerne mere målrettet.
Derefter kan patienterne blandt andet få everolimus, som er et målrettet kræftlægemiddel. Hvis også denne behandling holder op med at virke eller ikke kan tåles, er mulighederne begrænsede.
Gitte Aarøe Dam havde derfor håbet, at cabozantinib blev en mulighed for disse patienter.
”Vi ville gerne have haft adgang, da det er rart at have flere muligheder i skuffen, hvis patienterne ikke har effekt af eller ikke tåler de behandlinger, vi har til rådighed i dag,” siger hun.
Artiklen er en omskrevet udgave af artiklen Uenigt Medicinråd sagde nej til NET-behandling – overlæge kritiserer afgørelsen på Onkologisk Tidsskrift
