Små antagelser har afgørende konsekvenser for danske og udenlandske patienters adgang til ny medicin

Svært syge patienters adgang til livsforlængende medicin afhænger blandt andet af, hvordan Medicinrådet og lignende myndigheder i andre lande håndterer usikkerhed om effekt, behandlingsstop og -varighed. En række studier illustrerer, hvordan europæiske lande regner forskelligt, og om ny medicin fremstår som pengene værd – og dermed om patienterne får adgang til den.

Hvor længe skal en syg patient være i behandling? Så længe patienten lever? Eller så længe medicinen har fuld effekt? De såkaldte stopregler håndteres forskelligt i landene.

I Danmark bliver stop af behandling ofte drøftet, når Medicinrådet vurderer, om effekten af ny medicin står mål med prisen og skal anbefales som standardbehandling – men ikke nødvendigvis regnet direkte ind på samme måde som i eksempelvis Englands prioriteringsorgan NICE. 

Det forklarer Dorte Gyrd-Hansen, som er professor i sundhedsøkonomi og medlem af Medicinrådet og Stephen Palmer, professor i sundhedsøkonomi ved University of York og tidligere medlem af et vurderingsudvalg under NICE.

"Behandlingsvarighed og stopkriterier er ofte blandt de vigtigste faktorer for, om en behandling fremstår omkostningseffektiv,” siger Stephen Palmer.

”Mit indtryk er, at Medicinrådet opererer mere dialogpræget og kvalitativt end for eksempel NICE, hvor mere bliver sat ’på formel’. Et eksempel er stopkriterier, som bliver diskuteret indgående med fagudvalget,” skriver Dorte Gyrd-Hansen i en mail til Medicin&Evidens.

Modellerne afgør mere, end man tror

Pointen understøttes af internationale sammenligninger. Et studie fra 2026 i The European Journal of Health Economics, som sammenligner over 900 vurderinger fra Tyskland og Frankrig, viser, at myndigheder ofte når frem til forskellige konklusioner om den samme medicin. Det på trods af, at de tager udgangspunkt i den samme dokumentation.

Forskellene opstår blandt andet i de metodiske antagelser i modellerne, som for eksempel hvilken standardbehandling det er relevant at måle den nye behandling op mod, samt de mål man bruger i kliniske studier til at afgøre, om en behandling virker. Det kan være overlevelse eller såkaldt ‘progressionsfri overlevelse’, som er tid uden forværring.

“Der er kæmpestore forskelle i, hvordan man laver økonomiske modeller. På papiret ser de ens ud, men de kan give vidt forskellige resultater. Det er jo ikke fordi, data er forskellige – det er fordi, man regner forskelligt på dem,” siger professor emeritus og sundhedsøkonom Jes Søgaard. “Man siger, at det er objektive analyser, men det er det ikke. Der er en masse antagelser, og de betyder rigtig meget.”

Behandlingsvarighed og stopregler er netop blandt de antagelser, der kan være afgørende, når myndigheder skal udregne, om et lægemiddel er pengene værd, lyder det fra Stephen Palmer.

“Stopregler foreslås ofte, fordi en behandling ellers ikke fremstår omkostningseffektiv. De er typisk drevet af hensynet til værdi for pengene snarere end patientens udbytte,” siger han.

Får betydning for adgang til medicin

Eksemplerne på, at små modelantagelser i de økonomiske analyser, kan være afgørende for beregningen af, om et lægemiddels effektivitet står mål med prisen, er talrige:

• En sundhedsøkonomisk analyse fra 2021 af immunterapien Opdivo (nivolumab) til patienter med lungekræft, pegede for eksempel på, at ICER-værdien (se faktaboks om, hvad ICER står for) faldt med 28 og 31 procent i analysens model, når den inkluderede et scenarie med behandlingsstop efter to år.

Analysen var finansieret af Bristol Myers Squibb, som sælger Opdivo.

• Tilsvarende fandt en sundhedsøkonomisk analyse af en anden immunterapi, Keytruda (pembrolizumab), til patienter med modermærkekræft, at resultaterne var sensitive over for scenarier for behandlingsvarighed.

Studiet viste, at ændringer i antagelser om behandlingsvarighed kunne påvirke ICER-værdien og dermed, om behandlingen fremstod omkostningseffektiv. Forfatterne opgav ingen interessekonflikter.

• En 2024-gennemgang af medicinvurderinger foretaget af NICE- og CADTH (det canadiske vurderingsorgan for ny medicin) viste desuden, at myndighederne anvendte meget forskellige antagelser om, hvor hurtigt behandlingseffekten begyndte at aftage, såkaldt waning. Scenarierne strakte sig fra 3 til 11 år.

Studiet viste samtidig, at der ofte manglede ekstern evidens til at fastlægge, hvor hurtigt en effekt eventuelt aftager.

Usikkerhed tipper mod nej

I Danmark sker det også, at Medicinrådet er uenige med virksomheden bag lægemidlet om, hvordan behandlingsvarigheden skal sættes, og om den er tilstrækkeligt dokumenteret.

Det er netop den type forskelle i håndteringen af usikkerhed, som kan få betydning for patienters adgang til ny medicin.

Et endnu ikke publiceret studie, som er accepteret til publikation i Value in Health Regional Issues, viser for eksempel, at selvom Medicinrådets afgørelser hænger tæt sammen med ICER, er evidenskvalitet, modelantagelser og usikkerhed omkring de sundhedsøkonomiske beregninger også vigtige faktorer.

”Noget tyder på, at vi i Danmark oftere lader usikkerheden føre til et nej i stedet for at lade den føre til en prisforhandling. Og hvis det er tilfældet, så mister danske patienter potentielt adgang til ny behandling,” siger sundhedsøkonom Tove Holm Larsen, som er adjungeret professor ved Gent Universitet og direktør i firmaet Pharma Evidence.

Danske vurderinger stopper ikke i modellen

I Medicinrådet bliver behandlingsvarighed og stopkriterier ikke kun håndteret i selve base case, altså den model som danner basis for at beregne prisen per vundet QALY (kvalitetsjusteret leveår) – den såkaldte ICER. Ofte indgår disse parametre i en bredere vurdering, siger Dorte Gyrd-Hansen.

”Selvom Medicinrådet ofte opererer med studiets behandlingsvarighed og eventuelle stopkriterier inde i modellerne, diskuteres de ved siden af, når det skønnes relevant,” siger hun og fortsætter:

”Det vil sige, at når vi ser et ICER-estimat baseret på studiets antagelser, så tænker vi kvalitativt, at det eventuelt kan blive en lavere ICER, hvis man har fokus på stopkriterier, og så tager vi diskussionen om realistiske kriterier med fagrådsformand ved beslutningen.”

“Dette gøres også af hensyn til patienten, som jo ikke skal behandles, hvis behandlingen ikke har effekt,” tilføjer Dorte Gyrd-Hansen.

Hun nævner lægemidlet fenfluramin (Fintepla) mod epilepsiformen Dravet Syndrom og lægemidlet ritlecitinib (Litfulo) mod pletskaldethed, samt anbefalinger for migrænebehandling og biologisk behandling til næsepolypper som eksempler, hvor Medicinrådet har arbejdet indgående med beskrivelser af start- og stopkriterier i scenarier.

“Der er i alle tilfælde tale om stopkriterier, der er fastsat i samråd med fagrådene. I alle tilfælde har vi været opmærksomme på, at der skulle være nogle ret eksplicitte kriterier for at sikre minimum bivirkninger for patienterne,” skriver Dorte Gyrd-Hansen, som tilføjer, at stop af behandling for de patienter, der har ingen eller lille effekt af behandlingen, samtidig vil øge omkostningseffektiviteten.

“I nogle tilfælde kan det være udslagsgivende for en anbefaling, at vi kan definere nogle hensigtsmæssige stopkriterier i samråd med fagrådene. Dialogen er virkelig givtig.”

“I nogle tilfælde kan det være udslagsgivende for en anbefaling, at vi kan definere nogle hensigtsmæssige stopkriterier i samråd med fagrådene. Dialogen er virkelig givtig," siger Dorte Gyrd-Hansen.

Tal uden for modellen risikerer at give blinde vinkler

Tilgangen med at arbejde med stopkriterier uden for de økonomiske modeller møder dog kritik fra de britiske sundhedsøkonomer, som Medicin&Evidens har talt med.

“Hvis stopkriterier håndteres uden for modellen, risikerer man, at beregningerne ikke afspejler den måde, behandlingen faktisk anvendes på i praksis. Ved at indarbejde dem kan man kvantitativt vise både retningen og størrelsen af deres effekt på ICER – samt hvordan de påvirker usikkerheden,” siger Peter Murphy, forsker i sundhedsøkonomi ved London School of Economics.

”Hvis stopkriterier ikke indarbejdes direkte i modellen, afspejler beregningerne ikke nødvendigvis, hvordan behandlingen faktisk anvendes i praksis,” lyder det samstemmende fra Stephen Palmer.

Dorte Gyrd-Hansen afviser ikke pointen om, at stopkriterier kan påvirke omkostningseffektiviteten. Men det kan sommetider give mening at håndtere dem uden for modellerne, hvis der er tale om stopkriterier, som først kommer i spil sent i vurderingsprocessen, forklarer hun. Det kan for eksempel ske, hvis de opstår som et muligt kompromis for at kunne anbefale behandlingen:

“Stopkriterier diskuteres oftest, når vi mener, at yderligere stopkriterier (udover dem, der ligger i studiet) kan føre til et ja. Og så mener vi ikke, at det er hensigtsmæssigt at trække behandlingstiden ud ved at genberegne hele modellen og ICER'en,” skriver hun.

Der vil altid være fokus på ikke-anbefalinger

Forskellene i modellering indgår i en bredere diskussion om, hvorvidt Danmark i praksis er mere restriktiv, når det kommer til vurderingen af ny medicin. Det mener Dorte Gyrd Hansen ikke, at der er belæg for at påstå:

”Det er et narrativ, som jeg er sikker på, at industrien (og patientforeninger) søger at fremme i alle lande, fordi der altid vil være fokus på de sager, hvor et land vælger ikke at anbefale og andre lande gør,” skriver hun i en mail til Medicin&Evidens.

”Man skal være obs på, at priserne kan være meget forskellige i England og Danmark, og at prisen kan være stærkt udslagsgivende for beslutningen,” skriver hun videre.

Generelt findes der først og fremmest forskellige modelantagelser mellem landene, fordi datagrundlaget for beslutningerne ofte er dårligt, lyder det fra Dorte Gyrd-Hansen.

Hvis myndighederne havde perfekt dokumentation, der strakte sig over lige så lang tid som behandlingen gør i virkeligheden, ville modellerne ikke være meget forskellige, mener hun.

“Vi får i stigende grad dårlig evidens at skulle tage beslutninger på. Det kan samtlige lande skrive under på.”

"Modelantagelser som behandlingsvarighed og stopkriterier bliver en ekstra dimension, hvor det tyder på, at vi i Danmark i højere grad lader usikkerheden tippe mod et nej," siger Tove Holm Larsen.

Spørger man Tove Holm Larsen, er der dog grund til at overveje, om de danske økonomiske modelantagelser kan være med til at trække Medicinrådets vurderinger i en mere restriktiv retning.

“I sidste ende er det jo pris i forhold til effekt, der afgør det. Men modelantagelser som behandlingsvarighed og stopkriterier bliver en ekstra dimension, hvor det tyder på, at vi i Danmark i højere grad lader usikkerheden tippe mod et nej. På den måde falder beslutningen mere ud til at beskytte dine og mine skattepenge end til at fokusere på det håb, der måske er for en patient,” siger Tove Holm Larsen.

Ifølge Medicinrådets egne tal blev 37 procent af ansøgte lægemidler (31 ud af 87) ikke anbefalet som standardbehandling i 2025.