Overlæge ærgrer sig over nyt nej til behandling af sjælden mave-tarm-kræft

Medicinrådet fastholder efter en ny vurdering, at lægemidlet Qinlock (ripretinib) ikke skal være standardbehandling til patienter med avanceret gastrointestinal stromal tumor, GIST, som tidligere har fået mindst tre andre behandlinger. GIST er en sjælden kræftform i mavetarmkanalens støttevæv. I den sene fase har sygdommen ofte spredt sig, og operation er ikke længere nok til at behandle den.

Afvisningen ærgrer overlæge Ninna Aggerholm-Pedersen, der er specialist i sarkomer. Sarkomer er en samlet betegnelse for kræftsygdomme i blandt andet knogler, muskler, bindevæv og andet støttevæv. Hun forstår samtidig Medicinrådets vurdering.

Medicinrådet afviste første gang ripretinib i november 2024, fordi prisen var for høj i forhold til den effekt, rådet vurderede, at patienterne ville få. Siden har Medicinrådet to gange modtaget anmodninger om en ny vurdering, fordi prisen er blevet sat ned. Første gang afviste rådets forpersoner at se på sagen igen. Efter endnu en prisnedsættelse har Medicinrådet nu revurderet behandlingen, men konklusionen er uændret.

"Det er rigtig ærgerligt. Vi vil jo meget gerne have flere effektive behandlingsmuligheder til den her patientgruppe, men jeg kan også godt forstå, at Medicinrådet afviser behandlingen, hvis prisen er for høj," siger Ninna Aggerholm Pedersen, overlæge på Kræftafdelingen ved Aarhus Universitetshospital, hvor hun er specialiseret i sarkomer.

Medicinrådet vurderer, at ripretinib kan bremse sygdommen i en periode og muligvis forlænge patienternes liv. Rådet peger samtidig på, at gevinsten er usikker i Danmark, fordi danske patienter i dag får anden behandling end den behandling, ripretinib blev sammenlignet med i det kliniske studie. Derfor vurderer Medicinrådet, at udgiften fortsat er for høj i forhold til den dokumenterede effekt.

Mangler fast behandling efter tre forsøg

I Danmark findes der ingen fast standardbehandling, når patienter med GIST har fået tre tidligere behandlinger, og sygdommen alligevel vokser videre. I kræftbehandling kaldes det fjerde linje, når patienten er nået til den fjerde behandling i rækken.

Patienterne har typisk først fået imatinib, derefter sunitinib og siden regorafenib. Alle tre er såkaldte tyrosinkinasehæmmere, også kaldet TKI’er, som er tabletbehandlinger, der forsøger at blokere bestemte signaler i kræftcellerne og dermed bremse deres vækst.

Når de tre behandlinger holder op med at virke, forsøger lægerne i dag andre TKI-lægemidler, som er godkendt i Danmark til andre sygdomme, og som har vist en vis effekt ved GIST. Det gælder blandt andet dasatinib og nilotinib. De er dog ikke undersøgt specifikt som fjerde behandling til patienter med GIST på samme måde som ripretinib.

I INVICTUS-studiet, som ligger til grund for ansøgningen til Medicinrådet, blev ripretinib sammenlignet med placebo, altså en behandling uden aktivt lægemiddel. Placebo bruges i studier for at undersøge, hvor stor forskel det aktive lægemiddel gør. Netop sammenligningen med placebo giver usikkerhed i en dansk sammenhæng, fordi danske patienter i praksis normalt får en aktiv behandling i fjerde linje.

"Vi kan ikke dokumentere, at ripretinib giver en gevinst i forhold til de behandlinger, vi bruger i fjerde linje i dag. Men ripretinib er det eneste lægemiddel, der faktisk er afprøvet i et klinisk randomiseret studie i fjerde linje, så det er bedst underbygget, at ripretinib virker i den her situation," siger Ninna Aggerholm Pedersen.

I et randomiseret studie fordeles patienterne ved lodtrækning til forskellige behandlinger. Den metode regnes normalt for en stærk måde at undersøge effekten af et lægemiddel på, fordi forskerne bedre kan sammenligne grupperne.

Ifølge Ninna Aggerholm Pedersen mangler der behandlingsmuligheder, når patienterne når langt hen i sygdomsforløbet.

"Vi bliver udfordret, når patienterne begynder at progrediere på de første behandlingslinjer. Så bliver den tid, hvor sygdommen kan holdes i ro, kortere og kortere. Derfor har vi brug for flere effektive midler. Jeg er overbevist om, at jo flere behandlinger, vi kan skifte mellem, jo længere tid vil patienterne overleve."

Når sygdommen progredierer, vokser kræften eller spreder sig trods behandling.

Medicinrådet forventer, at 10-15 patienter om året i Danmark kan være kandidater til ripretinib som fjerde behandling.

Prisen skal længere ned

Ripretinib er undersøgt i fase III-studiet INVICTUS, som omfattede 129 patienter med GIST. I fase III-studier testes behandlinger på patienter for at vurdere effekt og bivirkninger, før myndigheder og behandlingsråd tager stilling til bredere brug.

Patienterne i studiet havde alle tidligere fået mindst tre behandlinger. Hos patienter, der fik ripretinib, gik der mediant 5,3 måneder længere, før sygdommen blev værre, sammenlignet med patienter, der fik placebo. Medianen er det midterste tal, hvor halvdelen af patienterne ligger over og halvdelen under.

I placebogruppen havde halvdelen af patienterne fået forværret sygdommen inden for den første måned. Den samlede overlevelse var mediant 18,2 måneder blandt patienter, der fik ripretinib, mod 6,3 måneder i den samlede placebogruppe. Blandt patienter, som først fik placebo og derefter skiftede til ripretinib, efter at sygdommen var blevet værre, var den samlede overlevelse mediant 10 måneder.

Medicinrådet lægger vægt på, at studiet var placebokontrolleret, fordi rådet skal vurdere, om behandlingen giver tilstrækkelig merværdi sammenlignet med den behandling, danske patienter ellers får. Ifølge Ninna Aggerholm Pedersen er der dog ikke udsigt til et nyt studie, hvor ripretinib bliver sammenlignet direkte med de behandlinger, lægerne bruger i Danmark i fjerde linje.

"Jeg tror ikke, det er økonomisk rentabelt at lave sådan et studie. Jeg vil nærmere tro, at prisen på ripretinib skal sættes yderligere ned, før vi kan få adgang til det i Danmark," siger Ninna Aggerholm Pedersen.

Selv om ripretinib ikke bliver standardbehandling i Danmark, kan nogle danske patienter snart få adgang til stoffet gennem et kommende fase I/II-studie. Her skal ripretinib kombineres med DCC-3116, et forsøgsstof der hæmmer autofagi, cellernes eget genbrugssystem, hvor de nedbryder og genbruger dele af sig selv. I kræft kan autofagi i nogle tilfælde hjælpe kræftceller med at overleve behandling.

Artiklen er en omskrevet version af artiklen Prisen spænder fortsat ben for effektiv behandling af sjældne sarkomer på Onkologisk Tidsskrift```