Ny vejledning kan ændre førstevalget for ældre og skrøbelige myelomatosepatienter
En ny vejledning fra Medicinrådet kan bane vej for, at langt flere patienter med knoglemarvskræft får en mere intensiv behandling allerede fra starten. Lægerne kalder det et stort fremskridt. Alligevel er det endnu usikkert, om behandlingerne faktisk ender med at blive standard i Danmark, for prisen kan stadig spænde ben.
En ny vejledning fra Medicinrådet peger på, at cirka 60 procent af de nydiagnosticerede patienter med myelomatose, som ikke kan få højdosis kemoterapi med stamcellestøtte, bør behandles med såkaldte CD38-baserede firestofregimer som første behandling.
Myelomatose er en uhelbredelig kræftsygdom i knoglemarven. Sygdommen opstår i plasmacellerne, som er en type hvide blodlegemer, der normalt hjælper kroppen med at bekæmpe infektioner. Når plasmacellerne bliver syge, kan de fortrænge de raske celler i knoglemarven og give blandt andet blodmangel, knogleskader, nyreproblemer og øget risiko for infektioner.
De patienter, vejledningen handler om, er ikke egnede til højdosis kemoterapi (HDT) med stamcellestøtte og bruges især til yngre og mere robuste patienter. For mange ældre og skrøbelige patienter er behandlingen for hård.
De nye førstevalg i Medicinrådets vejledning er Darzalex (daratumumab) plus VRd, kaldet Dara-VRd, eller Sarclisa (isatuximab) plus VRd, kaldet Isa-VRd. VRd er en kombination af tre lægemidler: bortezomib, lenalidomid og dexamethason. Når daratumumab eller isatuximab lægges oveni, bliver der tale om en firestofbehandling.
CD38 er et protein, som sidder på overfladen af myelomatoseceller. Daratumumab og isatuximab er antistoffer, der binder sig til CD38 og hjælper immunsystemet med at angribe kræftcellerne.
”Det er et kæmpe fremskridt, at Medicinrådet nu lægger op til, at vi kan bruge CD38-baserede firestofregimer til de ikke-transplantationsegnede patienter i første linje. Det er vi rigtig glade for. Vi har ønsket det længe, og vi er klar til at gå i gang, så snart det forhåbentligt bliver endeligt godkendt,” siger Ida Bruun Kristensen, overlæge på Hæmatologisk Afdeling X ved Odense Universitetshospital og forperson for Dansk Myelomatose Studie Gruppe (DMSG).
De sidste cirka 40 procent af patienterne vurderes ikke at skulle have bortezomib. Det kan skyldes alder på 80 år eller derover, nedsat funktionsniveau eller andre forhold, der gør behandlingen uegnet. Det gælder blandt andet patienter, som allerede har svære nerveskader i hænder eller fødder. Til gruppen nævner Medicinrådet daratumumab sammen med lenalidomid og dexamethason som en mulighed. Hvis patienten ikke tåler et CD38-antistof, kan lenalidomid og dexamethason alene være et alternativ.
Pris kan stadig spænde ben
Selv om behandlingerne nu står stærkt i den kliniske vejledning, betyder det ikke automatisk, at de bliver standardbehandling i Danmark.
Medicinrådet skal også vurdere prisen. Først når rådet har lavet den endelige lægemiddelrekommandation, står det klart, hvilke behandlinger lægerne skal vælge i praksis.
Rådet skriver i den nye behandlingsvejledning, at det i princippet kan lade være med at anbefale ligestillede behandlinger, hvis priserne vurderes for høje i forhold til andre behandlinger eller i forhold til den dokumenterede effekt.
”Dette er især relevant for lægemidler, som ikke allerede er anbefalet af Medicinrådet til den relevante indikation,” fremgår det af evidensgennemgangen.
Isa-VRd blev vurderet på Medicinrådets seneste møde og blev afvist. Begrundelsen var, at der er usikkerhed om behandlingens effekt på den samlede overlevelse, altså hvor længe patienterne lever, og at behandlingen samtidig er væsentligt dyrere end de nuværende standardbehandlinger.
Medicin&Evidens´søstermedie Hæmatologisk Tidsskrift har derfor spurgt Medicinrådet, hvordan situationen skal forstås, når rådet i vejledningen peger på Isa-VRd og Dara-VRd til en stor del af patienterne, samtidig med at Isa-VRd netop er blevet afvist.
Medicinrådet svarer skriftligt:
”I behandlingsvejledningen har Medicinrådet alene taget stilling til den kliniske effekt samt bivirkninger ved lægemidlerne til patientgruppen. I den kliniske rækkefølge tages ikke stilling til prisen. Derfor indgår Isa-VRd og Dara-VRd, selvom de aktuelt ikke er anbefalede af Medicinrådet."
”Efter næste udbud vedrørende de lægemidler, der indgår i den opdaterede behandlingsvejledning, tager Rådet stilling til opdatering af lægemiddelrekommandationen, herunder om Isa-VRd og Dara-VRd kan anbefales som standardbehandling via lægemiddelrekommandationen. Det vil afhænge af virksomhedernes pristilbud.”
Medicinrådet oplyser, at den opdaterede lægemiddelrekommandation træder i kraft senest 1. januar 2027.
Lægerne ser klar gevinst
Blandt de behandlende læger er der bred opbakning til CD38-baserede firestofregimer som første behandling til patienter med myelomatose. Det gælder både patienter, der kan få højdosis kemoterapi med stamcellestøtte, og patienter, der ikke kan.
Agoston Gyula Szabo, afdelingslæge ved Rigshospitalets afdeling for blodsygdomme og lektor ved Københavns Universitet, har tidligere udtalt følgende om behandlingerne:
”(…) Hvis vi får mulighed for at tilbyde de her fantastisk effektive og veltålte behandlinger på et tidspunkt, hvor sygdommen er mere følsom for behandling, så vil det være et gennembrud, og noget der kan bringe sygdommen i ro i årevis. Det er jo ikke en kurativ strategi, men for ældre patienter kan det måske betyde, at de kun får brug for denne ene behandling – og ikke skal ud i en masse behandlingsskift (…)”
Ida Bruun Kristensen peger også på, at de store studier bag behandlingerne taler for at bruge firestofregimerne som førstevalg til både yngre og ældre patienter med myelomatose.
”Det er meget overbevisende data, og set fra et fagligt synspunkt er der ingen tvivl om, at firestofregimerne er de mest effektive behandlinger, vi har til rådighed i dag. Det er der også bred enighed om i internationale guidelines. Men fagligheden er jo ikke dét eneste, der spiller ind, når der skal træffes beslutninger. Økonomi er altid en faktor, og her ved vi endnu ikke, hvordan tingene falder ud,” siger hun.
Efter cirka fem års opfølgning viste registreringsstudiet IMROZ, at Isa-VRd sænkede risikoen for, at sygdommen blev værre, eller at patienten døde, med 40 procent sammenlignet med VRd alene. Dara-VRd-kombinationen er testet i fase III-studiet CEPHEUS, hvor risikoen for sygdomsforværring eller død var 43 procent lavere for Dara-VRd sammenlignet med VRd efter fem års opfølgning.
Håber også på ja til yngre patienter
Medicinrådet opdaterer vejledningen for myelomatose i to dele. Den første del handler om patienter, som ikke er egnede til HDT. Den del er nu offentliggjort. Den næste del handler om patienter, som er egnede til HDT, typisk yngre og mere robuste patienter. Medicinrådet har endnu ikke oplyst, hvornår den del bliver klar.
Ida Bruun Kristensen håber, at Medicinrådet også vil anbefale firestofregimer som førstevalg til yngre patienter.
”I det samlede billede vil det være inkonsekvent at anbefale de mest potente behandlinger, vi har til rådighed, til den ældre del af populationen – men ikke til den yngre. Yngre patienter tåler behandlingerne bedre, og de har flest mulige leveår at vinde. Det er her, vi kan og skal gøre allermest,” siger hun.
I behandlingsvejledningen sidestiller Medicinrådet Dara-VRd og Isa-VRd. I Danmark har lægerne i mange år brugt daratumumab. Ida Bruun Kristensen vurderer dog, at det ikke bliver svært at skifte til isatuximab, hvis prisen gør det til det foretrukne valg.
”Nej, ikke nu hvor isatuximab snarligt forventes EMA-godkendt i en subkutan formulering. Det havde været en anden situation, hvis vi skulle begynde at bruge isatuximab i IV-formuleringen. Det bliver formentlig lige så nemt at administrere isatuximab, som det er at administrere daratumumab, der jo vel at mærke bliver givet som hjemmebehandling. Isatuximab kan formentlig også administreres i patientens eget hjem, selvom det ikke er EMA-godkendt til det endnu,” siger Ida Bruun Kristensen.
”Isa-VRd og Dara-VRd lader til at have en sammenlignelig effekt, så det kommer formentlig til at være prisen, der er afgør, hvilket CD38-antistof vi kommer til at bruge – og om vi overhovedet må bruge nogle af dem.”
Artiklen er en omskrevet version af artiklen Ny medicinrådsvejledning kan ændre førstevalget for ældre og skrøbelige myelomatosepatienter på Hæmatologisk Tidsskrift
