Lungekræftpatienter med hjernemetastaser går glip af effektiv behandling efter Medicinrådsafvisning

Medicinrådet har afvist RET-hæmmeren Retsevmo (selpercatinib) som førstelinjebehandling af RET-fusionspositiv fremskreden ikke-småcellet lungekræft (NSCLC). Det bekymrer lungeonkolog Edyta Urbanska, som mener, at især patienter med hjernemetastaser ville have stor gavn af behandlingen.

Medicinrådet begrunder blandt andet afvisningen med, at der ikke er dokumenteret en længere overlevelse ved at flytte selpercatinib fra anden linje, hvor den er standard i dag, til første linje. I LIBRETTO-431-studiet, som ligger til grund for ansøgningen, er data for samlet overlevelse (OS) stadig umodne. Til gengæld viser data publiceret i NEJM, at selpercatinib forlænger den progressionsfri overlevelse markant – fra 11,2 måneder med den nuværende standardbehandling til 24,8 med selpercatinib.

Men det væsentligste ved lægemidlet – påpeger Edyta Urbanska – er, at det i forhold til den nuværende standardbehandling har en meget bedre intrakraniel effekt. Og det er vigtigt, for en betydelig del af patienter med RET-fusionspositiv lungekræft har allerede udviklet hjernemetastaser på diagnosetidspunktet.

”Jeg savner en lidt mere differentieret vurdering af selpercatinib, for der er ingen tvivl om, at det for patienter med multiple hjernemetastaser er det bedste behandlingstilbud,” siger Edyta Urbanska, lungeonkolog på Rigshospitalets Afdeling for Kræftbehandling.

Patienter kan skånes for helhjernebestråling

I dag får patienter med multiple hjernemetastaser kemoterapi med eller uden immunterapi i kombination med helhjernebestråling. Helhjernebestråling er en palliativ behandling med meget begrænset effekt og med risiko for kognitiv funktionsnedsættelse.

”Det er en patientgruppe med en dramatisk dårlig prognose, og det er altafgørende, hvordan vi behandler hjernemetastaserne. Hvis vi havde adgang til selpercatinib til disse patienter, ville vi give det up front og dermed skåne patienterne for helhjernebestråling. Først ved progression ville vi gå videre til helhjernebestråling,” siger Edyta Urbanska.

Der er ingen studier, der har sammenlignet selpercatinib med helhjernebestråling. Men Edyta Urbanska henviser for det første til, at forskning har vist, at helhjernebestråling ikke giver en meningsfuld forbedring i samlet overlevelse eller livskvalitet hos udvalgte NSCLC-populationer. For det andet at LIBRETTO-431 viser, at blandt patienter med hjernemetastaser ved baseline opnåede 82 procent et respons ved behandling med selpercatinib sammenlignet med 55 procent med kemoterapi med eller uden pembrolizumab, som er den nuværende standardbehandling. Mere end hver tredje opnåede komplet respons intrakranielt på selpercatinib.

Forebygger hjernemetastaser

Det er ikke kun de høje responsrater hos patienter med hjernemetastaser, der taler for at give selpercatinib tidligt. Edyta Urbanska påpeger, at selpercatinib også forebygger progression til centralnervesystemet (CNS-progression).

I LIBRETTO-431 blev CNS-progression defineret som tid fra randomisering til dokumenteret progression i centralnervesystemet, enten i form af vækst af metastaser, som allerede var til stede ved baseline, eller ved tilkomst af nye metastaser. Resultaterne viser, at efter 12 måneder havde 20,3 procent af patienterne i kontrolarmen haft CNS-progression, mens det kun gjaldt for 5,5 procent af patienterne i selpercatinib-armen.

Det er et væsentligt resultat, mener Edyta Urbanska.

”RET-fusionspositiv NSCLC er karakteriseret ved en øget risiko for hjernemetastaser med en kumulativ forekomst på op mod 50 procent. Det er et kritisk punkt, fordi spredning til hjernen er forbundet med en markant dårligere prognose og livskvalitet. Selpercatinib øger chancen for, at vi kan opnå sygdomskontrol og forebygge CNS-progressioner,” siger hun.

Umodne OS-data

Medicinrådet har ikke lavet en differentieret vurdering af patienter med CNS-involvering, som Edyta Urbanska efterspørger. Rådet har i stedet afvist behandlingen til hele patientgruppen ud fra en vurdering af, at sundhedsgevinsten ved at give selpercatinib i første behandlingslinje er ”meget lille og usikker”. Det bygger dels på, at der som tidligere nævnt ikke er dokumenteret en længere overlevelse ved at rykke behandlingen til første linje. Dels, at det er væsentligt dyrere at give behandlingen i første linje, fordi flere patienter starter behandlingen tidligere.

De OS-data, Medicinrådet har fået fra LIBRETTO-431, er baseret på et data cut-off fra 1. maj 2023 med en median opfølgning på kun 21 måneder. På daværende tidspunkt var 19 procent af patienterne døde, og data er derfor meget umodne for en sygdom, som patienterne i gennemsnit lever med i 5 år på den nuværende behandling. Ved data cut-off var der registreret 50 dødsfald i alt, 32 i interventionsarmen (20,1 procent) og 18 i kontrolarmen (17,6 procent). At der ikke er en forskel i overlevelse skal ses i lyset af, at 75 procent af patienterne i kontrolarmen skiftede til behandling med en RET-hæmmer ved progression. 60 procent skiftede over til selpercatinib.

Hvis en signifikant OS-gevinst er et krav for en anbefaling i Medicinrådet, er der ringe udsigter til, at danske patienter får gavn af selpercatinib i første linje. Medicinrådet skriver i vurderingen, at man har efterspurgt opdaterede OS-data fra ansøger (Eli Lilly), som har oplyst, at de ikke forventer, at der bliver foretaget yderligere overlevelsesanalyser.

Edyta Urbanska oplyser, at onkologerne på Rigshospitalet tidligere har ansøgt Region Hovedstadens lægemiddelkomité og fået accept til at bruge selpercatinib i første linje til netop patienter med RET-fusionspositiv fremskreden NSCLC med flere hjernemetastaser.